Приглашение пациента
Введите данные
Необходимо ввести данные пациента, если пациент несовершеннолетний, введите данные его законного представителя
Телефон врача
Телефон пациента или законного представителя
Фамилия пациента или законного представителя
Приглашение в программу можно заполнить с паспортными данными пациента или без них. Если приглашение не будет включать в себе паспортные данные, то пациенту при регистрации необходимо будет приложить скан паспорта.
Заполнить приглашение с вводом паспортных данных
Серия паспорта пациента или законного представителя
Номер паспорта пациента или законного представителя
Выберите заболевание
Выберите препарат
Внимание! Программа предназначена только для пациентов с оптиконевромиелитом, которые получают зарегистрированные препараты группы блокаторов интерлейкина-6.
Все поля, обязательные для заполнения
Пожалуйста, введите код из СМС сообщения
Отправить
Пациенту отправлено приглашение в программу Coral. На его мобильный номер телефона придет смс с ссылкой на регистрацию.